記入日 令和
年
月
日
たにぐち歯科クリニック 問診表
ふりがな
氏名
生まれ
大正/
昭和/
平成
年齢
年
月
日
歳
性別
男
/
女
住所
自宅
携帯
①
ご来院の目的
歯が痛い
※どのような症状ですか
※いつから症状がでていますか？
歯ぐきが痛い
/
定期健診を受ける為
/
詰め物が取れた
義歯を入れたい
/
歯並びを矯正したい
/
歯の咬み合せを直したい
ホワイトニングをしたい
/
歯石の除去など、歯の清掃のため
その他
この機会に
悪いところは全部治したい
/
今痛んでいるところのみ治したい
/
先生と相談して決めたい
②
現在、お薬を常用していますか?
いいえ
/
はい（薬の種類）
③
これまで薬の副作用はありましたか?
いいえ
/
はい（症状は）
④
現在の健康状態は?
良い
/
悪い
/
症状または病名
妊娠中
ヵ月
/
未確認だが妊娠の可能性有り
授乳中
/
生理中
/
その他
⑤
これまでに下記の病気にかかられたことがありますか?
心臓疾患
/
肝臓疾患
/
腎臓疾患
/
人工透析
/
胃腸疾患
/
糖尿病
高血圧
/
脳卒中
/
血液疾患
/
呼吸器病
/
AIDS/HIV
/
貧血
リュウマチ
/
喘息
/
結核
/
中耳炎
/
てんかん
/
アトピー性皮膚炎
花粉症
/
痛風
/
その他
薬物アレルギー（薬品名）
金属アレルギー（金属名）
食物アレルギー（食物名）
⑥
歯科で麻酔をされた経験はありますか?
ない
/
ある
(異常なかった
・
(異常あった：具体的に
⑦
薬に対する副作用は?
ない/
ある（くすりの名前と症状）
⑧
アレルギーや特異体質はありますか?
ない
/
ある（症状は）
⑨
出血が止まりにくかったことはありますか？
ない
/
ある
⑩
治療費のご負担について
保険の範囲内で治したい
/
なるべく保険の範囲内とするが、場合によっては保険外でも良い
全額自費でかまわない
/
先生と相談のうえで決めたい
⑪
その他ご希望があればご記入ください
⑫
血圧は
正常
/
高い
/
低い
⑬
治療費の概算を事前にお知らせできますが
聞いておきたい
/
その必要はない
⑭
治療日時のご希望は？
曜日
・
時頃/
特になし
⑮
当院を何でお知りになりましたか
家族・知人の紹介
/
住宅が近い
/
広告
/
ホームページ
紹介者
ご記入ありがとうございました。
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佐賀県鳥栖市宿町1131-2
TEL 0942-81-3814
